Логотип клиники 'Луч'
записаться
читать блог

Евгений Ледин: История про пациента, который научил меня многому.

Евгений Ледин: История про пациента, который научил меня многому.

Дело было в 2009 году, я тогда был молодым онкологом, который начал работать в своем первом отделении в ГВКГ им. Бурденко. Это было отделение химиолучевого лечения рака.

В первые месяцы работы на курацию ко мне поступает тридцатилетний парень. Наш коллега с Дальнего Востока, майор медицинской службы. Звали его Алексей.

У него образование на шее слева размером с кулак большого мужчины, ограничивающее движение головы. Примерно годом ранее у него в том же ГВКГ им. Бурденко диагностировали местно-распространенный рак ротоглотки, прооперировали (убрали первичный очаг и шейные лимфоузлы), а после операции дали с целью профилактики лучевую терапию в дозе 40 Грей.

Так вот, он поступил с рецидивом рака ротоглотки на шее. При МРТ заключение: опухоль муфтообразно охватывает сонную артерию. Ну всё, приехали. Парню 30 лет, молодая жена, только родился ребенок, опухоль, которую невозможно удалить, да еще и после подведенных на эту зону пресловутых 40 Грей. Это та доза, которая не позволяла убить опухолевые клетки тогда, если они там были, при этом крайне затрудняла повторное облучение, потому что у тканей этой зоны есть предел, чуть более 70 Гр, выше которых страдают нормальные ткани. Об иммунотерапии на тот момент даже не было и речи, ее тогда не получали даже лабораторные мыши. Одним словом, дело – дрянь.

Но...была химиотерапия и единственный таргетый препарат. Он и сейчас в лечении этой патологии единственный – цетуксимаб. Что такое цетуксимаб? Отличная молекула с большим минусом - фантастически высокой стоимостью. Она недоступна многим даже сейчас. Стоит ли напоминать, как наша страна закончила 2008-й год и каким был 2009-й? Но альтернативы не было и поход к начальнику, начальнику его начальника, начальнику службы снабжения, начальнику госпиталя принесли плоды. Для Алексея цетуксимаб закупили. Первая победа и Вывод № 1: даже самое дорогое и недоступное лечение пациент сможет получить при одном условии – этого должен очень-очень захотеть не только пациент, но и сам врач. Эмпатия тут - отличный двигатель.

Лекарственную терапию мы начали, но никакие лекарства не обладают большой локальной мощностью и не могут в самостоятельном виде привести к полному исчезновению опухоли. Это могут сделать или скальпель хирурга, или… та же самая лучевая терапия. Для проведения лучевой терапии у нас на тот момент был старый РОКУС – это аппарат, где источником излучения служит кусочек кобальта. Когда диафрагма на аппарате открыта – радиоактивные частицы от кобальта облучают квадратную зону размером несколько сантиметров, лежащую под ним. Под диафрамой специальным образом укладывается пациент, чтобы под поле попала только строго определенная зона. Когда диафрагма закрыта – в помещение могут войти врач для правильной укладки и пациент. Линейных ускорителей тогда практически не было. Это сейчас куда не плюнь, попадешь в современный линейный ускоритель, тогда они нам только снились.

От безысходности мы решились на повторное проведение лучевой терапии. Обычно облучение проводилось с двух-трех полей и занимало около 10 минут. С Алексеем мы проводили облучение с восьми полей. То есть восемь раз перекладывал под разными углами пациента, чтобы подвести ему дозу максимально точно и безопасно. Это занимало около часа. Мы задерживали все отделение лучевой терапии, персонал ждал, когда мы закончим, упреки, комментарии и так далее. В тот момент я впервые почувствовал нелюбовь со стороны коллег.

Но в результате нашей работы опухоль существенно уменьшилась в размерах. Вторая победа и Вывод № 2: не нужно себя ограничивать и самостоятельно ставить себе рамки. Если захотеть и подумать, нередко можно придумать что-то альтернативное и эффективное. И сразу Вывод № 3: все равно, что о тебе будут говорить коллеги, главное – пациент и его интересы. Все остальное, конечно, важно, но вторично.

Лечение Алексея заняло что-то около пяти-шести месяцев. Параллельно постоянно читал, знакомился с современными статьями, методиками. И мне все не давал покоя один вопрос… Зачем ему после операции провели лучевую терапию, а если провели (ее действительно проводят, когда есть факторы риска), то почему именно в такой дозе? Очень странное решение, которое сейчас при прогрессировании крайне мешало, да и просто растворяло надежду на излечение. Подняв теоретические обоснования, распечатав их на бумаге, я пошел еще в начале лечения Алексея за комментариями к профессору, который годом ранее принимал решение об этой тактике. Пришел к нему просто обсудить, понять. Но в ответ услышал: «Я так делаю всегда на протяжении многих и многих лет и пациентам это помогает. Что вы распечатали? Статьи? Вы, молодой человек, куда шли, проходя мимо моего кабинета? Вот туда и идите». Наше обсуждение было закончено. Не могу описать эмоции, которые тогда испытал. Наверное, с этого момента и стал адептом доказательной медицины еще до появления данного понятия в широком обиходе у нас. А еще этот профессор обесценил в моих глазах научные звания и в последующем я перестал с учащенным пульсом входить в двери, где на табличках написано профессор, разочаровался в целой системе и, наверное, тогда даже стал немного бунтарем. Вывод №4: позиция «потому что я великий и так делаю» или «меня так учили» в буквальном смысле убивает людей; каждый раз, принимая то или иное решение, задавай себе “простой” вопрос - а на каком основании ты принимаешь это решение?

Ну, а что касается Алексея, то после проведения химио- и лучевой терапии, значительного уменьшения опухоли в размерах, было констатировано, что опухоль отошла от сонной артерии и стала хирургически удалимой. Была выполнена операция, опухолевый очаг полностью удален. Как показало время, операция оказалась успешной и радикальной – рецидивов больше не развивалось. Flawless victory (голосом из Мортал комбат).

За время лечения Алексей стал глубоко верующим человеком, уволился из армии, чуть позже переквалифицировался в офтальмолога, а сейчас живет-поживает жизнью обычного человека, будучи папой уже троих детей, старшей из которых уже 13 лет. Счастливый - все девчонки. Вспоминает о нас два раза в год, 23 февраля и на День медицинского работника - присылает сообщение в вотсапе. И я уже ловил себя на мысли, что жду этих сообщений, простых нескольких строчек от уже совсем незнакомого человека. Когда эти сообщения приходят, есть какое-то чувство спокойствия, облегчения. Если приходят, значит все хорошо. И у меня тоже.