Мы уже рассказывали про важность ранней вакцинации от вируса папилломы человека (ВПЧ) для защиты от рака шейки матки (РШМ) и некоторых других онкозаболеваний. Поговорим подробнее про связь ВПЧ и РШМ. Что если человек уже заразился? Обязательно ли при онкогенных типах ВПЧ будет рак? Каков механизм развития РШМ? Как быстро это происходит? Как снизить возможные риски?
Связь ВПЧ и рака
ВПЧ (HPV) чрезвычайно распространенная инфекция, передающаяся преимущественно половым путем. Существуют более 200 типов вирусов папилломы человека, которые могут быть условно разделены на два типа: онкогенные и неонкогенные.
Неонкогенные типы вируса способны провоцировать различные кожные образования, бородавки, папилломы. Из онкогенных типов чаще встречаются 16 и 18 типы ВПЧ, именно они — причина более 50% случаев РШМ, наиболее распространенного из обусловленных вирусом заболеваний.
ВПЧ развивается и реплицируется в тканях многослойного плоского эпителия (МПЭ), цилиндрического эпителия и слизистых оболочек. Так что ВПЧ может вызывать не только РШМ, но и рак ротоглотки, анального кольца у обоих полов, рак крайней плоти, рак влагалища и вульвы (наружных половых органов у женщины).
Вероятность развития РШМ при наличии онкогенного ВПЧ
По данным ВОЗ, порядка 99% случаев рака шейки матки объясняются заражением онкогенными типами ВПЧ. Это касается и плоскоклеточного рака и аденокарциномы. Хотя злокачественные новообразования могут случаться спонтанно, есть вероятность, что в подобных случаях вирус просто не удается определить.
Вероятность потенциального развития РШМ при наличии онкогенного типа вируса весьма высока. При этом иногда в одной опухоли могут встречаться ДНК разных типов ВПЧ.
К факторам риска относятся: нарушение местного влагалищного иммунитета и биоценоза, курение, метаболические нарушения, промискуитет (как женщины, так и ее партнера), ВИЧ-инфекция, некоторые аутоиммунные заболевания и другие факторы.
Механизм развития РШМ и классификация стадий дисплазий
В слоях эпителия запускается медленно текущий последовательный процесс, который начинается с дисплазии. Диспластические изменения представляют собой нарушение порядка слоев МПЭ, покрывающего влагалищную часть шейки матки, или цилиндрического эпителия, выстилающего цервикальный канал.
МПЭ условно насчитывает от 7 до 14 слоев. В процессе обновления новые клетки постепенно поднимаются от слоя к слою и затем слущиваются. При дисплазии клетки различных слоев МПЭ перемешиваются. На начальном этапе происходит незначительное нарушение слоистости, затем дисплазия затрагивает все больше и больше слоев.
Дисплазия шейки матки представляет собой обязательное предопухолевое состояние и подразделяется на стадии (CIN I,II,III) по степени выраженности. Выраженные изменения во всех слоях МПЭ до границы базальной мембраны называются карциномой in situ (рак на месте), что считается нулевой стадией РШМ.
Базальная мембрана — это тонкая, но прочная граница, отделяющая покровный эпителий от нижележащих тканей. Именно распространение процесса за эту границу позволяет говорить об инвазивном РШМ.
Классификация CIN учитывает только клеточные изменения в слоях МПЭ. В последние десятилетия в понимании природы РШМ произошли значительные изменения. Новая цитологическая классификация Bethesda была дополнена актуальными знаниями в отношении вирусной теории возникновения патологического процесса. В этой классификации используются понятия: сквамозные интраэпителиальные поражения (SIL) высокой (high-grade, HSIL) и низкой степени (low-grade, LSIL).
Классификация Bethesda относит к HSIL в том числе те поражения, которые в предыдущих классификациях были бы отнесены к средней степени диспластических изменений (CIN II), в случае, если у пациентки выявлено ВПЧ-поражение онкогенных типов.
Если онкогенный ВПЧ уже диагностирован
К методам специфической первичной профилактики ВПЧ-инфекции относится вакцинация. На сегодняшний день в мире зарегистрированы 3 вакцины: двухвалентная (Cervarix ®) содержит элементы ВПЧ 16 и 18 типов, четырехвалентная (Gardasil-4 ®) — элементы 6, 11, 16 и 18 типов и девятивалентная (Gardasil-9 ®) — элементы 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 типов.
В РФ зарегистрированы только первые две вакцины, и, к сожалению, ВПЧ-вакцинация не включена в национальный календарь прививок в отличие от большинства развитых стран.
Хотя ВПЧ повышает риски развития рака, не стоит паниковать. На весь процесс от возникновения слабой дисплазии до микроинвазивной формы РШМ уходит от 5 до 10 лет. В большей степени на процесс влияет не само присутствие вируса, а уровень вирусной нагрузки (количество его репликаций). Чем она выше, тем выше риски: идет активизация процесса.
Если качественный тест показал, что в организме онкогенный ВПЧ есть, но, по результатам количественного теста, уровень вирусной нагрузки невысок, продолжается динамическое наблюдение. На фоне повышения вирусной нагрузки и видимых диспластических изменений рекомендуется небольшое хирургическое вмешательство (конизация шейки матки).
Как показали исследования, есть еще один способ значительно снизить вирусную нагрузку, — и это вакцинация. Согласно современным рекомендациям, прививка рекомендована не только подросткам от 9 до 14 лет, но и всем женщинам и мужчинам от 26 до 45 лет вне зависимости от статуса инфицирования. Прививка действует как метод вторичной профилактики, снижая количество репликаций вируса в организме.
Рекомендации по цитологическому скринингу
ПАП-тест (мазок на онкоцитологию) достаточно сдавать раз в 3 года. Наиболее качественный тип такого теста — жидкостная цитология. Если дополнительно сдается качественный или количественный тест на онкогенные типы ВПЧ, интервал можно увеличить до 5 лет. Многие европейские страны применяют в скрининговой практике только количественный тест на ВПЧ (раз в 5 лет). ВОЗ рекомендует начинать проходить скрининговое исследование с 30-ти лет.
Статья подготовлена совместно с онкологом-гинекологом
Эдуардом Гершфельдом