Основной метод лечения диспластических изменений — хирургический. Иссечение пораженного участка эпителия (конизация шейки матки) позволяет остановить патологический процесс и предупредить развитие инвазивного РШМ. Согласно научным данным, 5-летняя безрецидивная выживаемость после хирургического удаления дисплазии составляет от 96 до 98%.
Что такое дисплазия?
Дисплазия — вялотекущий процесс нарушения порядка слоев многослойного плоского эпителия (МПЭ) влагалищной части шейки матки и/или цилиндрического эпителия цервикального канала. Без своевременного лечения дисплазия последовательно вовлекает все больше слоев эпителия и может перейти в инвазивный рак шейки матки (РШМ).
Выраженные изменения в слоях МПЭ до границы базальной мембраны называются карциномой in situ (нулевая стадия), при переходе процесса за эту границу говорят об микроинвазивном (до 5 мм) или инвазивном (более 5 мм) РШМ.
Причины развития дисплазии
Важно помнить, что РШМ — онкозаболевание, которое возможно предотвратить. По данным ВОЗ, порядка 97% случаев дисплазии и РШМ вызваны заражением онкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ). Инфекцией, передающейся преимущественно половым путем.
Оптимальное время для вакцинации — период пубертата (9 — 14 лет). При этом вакцинация показана всем женщинам и мужчинам до 45 лет вне зависимости от статуса инфицирования. Прививка позволяет предотвратить возможное заражение, а при наличии ВПЧ-инфекции снизить уровень вирусной нагрузки (основной фактор риска).
Помимо РШМ онкогенные типы ВПЧ также могут быть причиной рака ротоглотки, анального кольца, крайней плоти, влагалища и вульвы.
Сегодня в России доступны две вакцины против ВПЧ: Cervarix и Gardasil-4. В отличие от большинства развитых стран, где государственная программа вакцинации уже помогла снизить заболеваемость РШМ, в нашем национальном календаре прививки от ВПЧ нет.
Стадии дисплазии
На сегодняшний день используется цитологическая классификация Bethesda, учитывающая не только клеточные изменения МПЭ, но и статус инфицирования ВПЧ. Предыдущая классификация CIN (I, II, III) принимала во внимание только степень выраженности клеточных изменений.
Bethesda подразделяет изменения на тяжелые — High-Grade SIL (HSIL) и легкие — Low-Grade SIL (LSIL).
При сочетании клеточных изменений с доказанным наличием ВПЧ высоких онкогенных рисков к поражениям высокой степени (HSIL) относят в том числе умеренную дисплазию (CIN II).
Подходы к лечению
Конизация шейки матки
При обнаружении выраженных изменений (HSIL) проводится конизация (конусовидная эксцизия) шейки матки: иссечение участка пораженного эпителия в пределах здоровых тканей.
Конизация позволяет провести полноценное лечение и получить адекватный материал для последующего морфологического исследования, представляя собой расширенную биопсию.
На этом этапе критически важно дифференцировать изменения на уровне дисплазии от инвазивного РШМ. От этого зависят дальнейшие подходы к лечению.
Конизация проводится амбулаторно под внутривенной седацией. День операции назначается после подтверждения диагноза, оценки онкогинекологом и анестезиологом результатов предварительных обследований.
Непосредственно в день операции женщина проходит консультацию анестезиолога, после на 10-15 минут погружается в состояние, похожее на глубокий сон. Обычно операция занимает 5-7 минут. После пробуждения женщина на 2-3 часа остается под наблюдением, затем ее отпускают домой.
Вакцинация
Согласно рекомендациям основных регулирующих органов в сфере медицины — FDA, Росздрав и ведущих врачебных ассоциаций — NCCN, ESGO, ASCO, RUSSCO, после проведения конизации рекомендована вакцинация от ВПЧ вне зависимости от статуса инфицирования.
Эффективность лечения
По данным многочисленных исследований, 5-летняя безрецидивная выживаемость после хирургического лечения HSIL составляет от 96 до 98%.
Щадящая процедура конизации позволяет женщине забеременеть в естественном цикле (не прибегая к помощи ВРТ), выносить и родить ребенка через естественные родовые пути.
Даже при микроинвазивном РШМ женщинам, планирующим беременность, может быть достаточно проведения конизации шейки матки, дополненной биопсией сигнальных лимфоузлов либо полной подвздошной лимфодиссекцией.
Восстановление
Благодаря высоким репаративным возможностям шейка матки самостоятельно восстанавливает ⅔ своих размеров уже в течение одного-полутора месяцев после операции.
На этот период рекомендуется воздержаться от половой жизни, тяжелых физических нагрузок и соблюдать рекомендации лечащего врача.
Если женщина в будущем планирует беременность, рекомендуется отложить репродуктивные планы на 9-12 месяцев, чтобы дать шейке матки полностью восстановиться.
Контрольные обследования
В течение года после конизации женщина находится под динамическим наблюдением. Через месяц после операции врач проводит контрольный осмотр. Цитологические мазки (ПАП-тест) сдаются через 3, 6, 9 и 12 месяцев.
Если результаты контрольных мазков удовлетворительны, женщина продолжает стандартное наблюдение: ПАП-тест на онкоцитологию раз в 3 года или ПАП-тест в сочетании с ПЦР на ВПЧ раз 5 лет.
Подготовка
Операция проводится в первую фазу менструального цикла, то есть сразу после очередных месячных. Если женщина принимает гормональные контрацептивы, их рекомендуется на время отменить; если использует ВМС — спираль должна быть удалена до или во время операции.
Список необходимых обследований
- консультация терапевта
- кардиограмма с лентой
- текущие анализы крови (клинический, биохимический, коагулограмма)
- общий анализ мочи
- рентген грудной клетки либо флюорография
- для женщин до 40 лет — УЗИ молочных желез, после 40 — маммография
- консультация профильного специалиста при наличии хронических заболеваний
Временный медотвод
- Острые инфекции или обострение хронических заболеваний
- Воспалительные процессы во влагалище
- Непролеченные бактериальные ИППП
Статья подготовлена совместно с онкологом-гинекологом Эдуардом Гершфельдом.